psichiatria

Spiegare la diagnosi. «La psichiatria è una disciplina che richiede molto tempo», Giancarlo Peana

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Torniamo sulla questione della salute mentale con Giancarlo Peana, psichiatra e psicoterapeuta, nonché responsabile medico sanitario del presidio psichiatrico “San Valentino” di Roma. In questa intervista abbiamo delineato la figura del malato mentale prima e dopo la nascita della psichiatria, provando a scorgere il volto attuale di una disciplina che, nel tempo, ha subito grandi cambiamenti ed evoluzioni impercettibili. L’obiettivo, non ancora raggiunto, continua ad essere la liberazione del malato mentale dalle catene dello stigma.

«Le persone non riescono a rispecchiarsi nel malato mentale. Se ne guardano bene in realtà, perché rappresenta il diverso da sé. Pensiamo ai pazienti psicotici: sono considerati alieni, vengono visti come qualcosa di differente in maniera sostanziale. Nell’ansia e nella depressione possiamo ritrovarci tutti, nella malattia mentale per antonomasia, la schizofrenia, non riusciamo a riconoscerci. E se il gruppo ti lascia, deve esserci una rete pensata dal sistema sanitario pronta a ripescarti».

La storia della psichiatria cambia la concezione del malato mentale. Come evolve la figura del “folle”?

«Quella della psichiatria è la storia dei diversi modi di concepire il disturbo mentale, che nel corso delle epoche storiche ha assunto varie accezioni. Nell’antica Grecia, per esempio, ci si basava sulla teoria degli umori che, a seconda di come circolavano, erano in grado di produrre diverse malattie. In epoca romana i medici erano ancora di formazione ellenistica, mentre nel Medioevo il problema era diventato di natura morale. Arrivati al Settecento-Ottocento il malato ha iniziato ad essere considerato un deviante e, di conseguenza, è stato contenuto, escluso ed emarginato.

Spesso si fa riferimento a Pinel il quale al termine della rivoluzione del 1789,  è entrato negli ospedali psichiatrici francesi per “liberare i matti dalle catene”, immaginando un trattamento più umano, il cosiddetto “trattamento morale”. Subito dopo, però, sono nati i  manicomi costruiti in età moderna al di fuori dalla città, con l’obiettivo di allontanare il paziente dalla sua situazione familiare e ricreare un nucleo tranquillo attorno a lui. All’epoca si manifestava prima di tutto un’esigenza di contenimento della devianza e della diversità. Piano piano le innovazioni sul piano psicologico e farmacologico hanno consentito di approcciare in maniera più approfondita la malattia mentale, grazie anche alla nascita della psicoanalisi alla fine dell‘Ottocento.

Lo spartiacque del 1978, con la legge Basaglia,  costituito dall’abolizione degli Ospedali Psichiatrici ha reso il trattamento del paziente prevalentemente in ambito territoriale, salvo i casi di ricovero: quelli brevi, nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, e quelli più lunghi in strutture di diverso livello, come le case di cura o le comunità nelle quali ancora oggi si può rimanere anche per anni. Prima della scoperta dei farmaci, negli anni Cinquanta, non esisteva nulla che potesse attenuare la sintomatologia. I ricoveri, allora, potevano essere a vita e alcune persone subivano la cosiddetta “sindrome da istituzionalizzazione”: chi cresce in un Ospedale Psichiatrico, d’altronde, non può avvalersi di quelle che sono le esperienze formative al di fuori».

Dalla chiusura dei manicomi all’approccio multidimensionale. Come cambia l’idea di cura?

«L’approccio maggiormente adottato oggi è quello multidimensionale, che chiamiamo bio-psico-sociale. Ciascun aspetto – biologico, psicologico e sociale – deve prevalere a seconda della persona che abbiamo di fronte: alcuni presentano delle situazioni più attinenti al quadro delle malattie biologiche, come la schizofrenia, altri un problema di tipo relazionale e personologico, dunque i medicinali devono lasciare il campo alla psicoterapia e alla psicoeducazione. Anche nel caso delle patologie che interessano le dipendenze, di norma, non è possibile utilizzare un farmaco per attenuare la sintomatologia. In alcuni casi è importante prendere la terapia farmacologica, in altri non è indicata o si rivela addirittura controproducente.

psichiatria Giancarlo Peana. Fotografia di Martina Lambazzi

Nell’ambito della psichiatria esistono importanti difficoltà di tipo diagnostico che non possiamo ignorare. Se di fronte a una diagnosi di schizofrenia c’è concordanza, nel disturbo bipolare questa inizia a diminuire e nei disturbi di personalità risulta ancora inferiore. Si dice che la psichiatria – nonostante i progressi soprattutto dal punto di vista farmacologico, della classificazione e della condivisione di punti di vista diagnostici – sia ancora in una fase di scienza straordinaria, secondo il paradigma di Kuhn, ossia non esistono criteri oggettivi riconosciuti da tutti i professionisti, come è invece in altre branche della medicina. Facciamo riferimento a delle linee guida ma sono molto vaghe, quindi emerge una grande disparità di vedute che ha una ricaduta sulle terapie: se le diagnosi sono differenti, lo sono anche i trattamenti».

Grandi cambiamenti, evoluzioni impercettibili. Qual è il nuovo volto della psichiatria?

«Il cambiamento fondamentale all’interno della psichiatria è che oggi siamo giunti a una visione più condivisa e a un punto di vista multidimensionale, vale a dire quello bio-psico-sociale. Non abbiamo, però, una teoria che spieghi l’eziologia dei disturbi mentali. Siamo tutti d’accordo, ad esempio, sul chiamarli disturbi anziché malattie perché malattia è un termine più impegnativo, significa che esiste un’alterazione oggettiva. Mentre per patologie come la schizofrenia e i disturbi maniaco-depressivi ci sono delle evidenze sul piano biologico, tuttavia ancora non pienamente e chiaramente consolidate, nel caso degli altri disturbi mentali (reazioni, disturbi di peronalità disturbi della condotta, dipendenza) a mancare è proprio un’evidenza sul piano organico. Il cambiamento è qui: tutti capiscono e condividono il fatto che questi disturbi si presentano come conseguenza di diversi fattori, quali una predisposizione sul piano biologico e, al contempo, fattori di stress che spingono il problema a manifestarsi. Vanno considerati poi gli aspetti sociali e culturali, e il modo in cui viene affrontato e trattato i disturbo. Anche il modo in cui è accolta dagli altri, infatti, può contribuire a un aggravamento, all’esclusione e all’emarginazione, che rappresentano fattori prognostici sfavorevoli dal punto di vista del decorso e dell’esito. È qui che si inserisce lo stigma.

A mio parere sarebbe utile proporre opportunità di inclusione sociale e di lavoro protetto, possibilità che un tempo poteva essere raggiunta più facilmente, anche per una maggiore disponibilità di risorse che progressivamente negli ultimi decenni sono state significativamente ridotte. Un ulteriore passo avanti sarebbe quello di favorire tale visione, implementando le risorse, per contribuire a non escludere queste persone da un miglior recupero. Alcune situazioni sono gravi e tali restano, ma fornire uno sbocco sul piano relazionale e sociale è fondamentale. La malattia mentale spesso porta alla deriva sociale e coloro che non dispongono di un supporto logistico, che non hanno una casa, si ritrovano da soli. Lo stigma esiste ancora, basti pensare che le assicurazioni non coprono i disturbi mentali: se ho un problema cardiaco posso rivolgermi a una clinica privata e ottenere il  rimborso per l’intervento, se ho bisogno di andare dallo psichiatra una volta a settimana l’assicurazione il più delle volte non prevede alcun rimborso».

Patologie fisiche e patologie mentali. Qual è l’essenza dei disturbi psichici?

«Che la malattia mentale sia organica o psicologica il problema è che bisogna stabilire dei supporti per chi la affronta: bisogna riconoscerle come persone con dei bisogni. L’alcolismo, ad esempio, un tempo veniva considerato un problema morale, dopodiché l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che si trattava di una patologia da curare. È vero in parte che dicendo che la malattia mentale è una malattia organica riduciamo lo stigma, ma lo stigma deriva dal fatto che a differenza delle altre patologie fisiche questa coinvolge l’essenza stessa dell’individuo. La malattia mentale ha una peculiarità e la prima cosa da fare è riconoscerla. Giovanni Paolo II aveva il Parkinson però era sempre il Papa, anzi, la gente lo rispettava due volte di più. Se avesse avuto un disturbo psicotico questo non sarebbe accaduto. È la malattia mentale in sé che porta il problema dello stigma.

psichiatria Dallo studio di Giancarlo Peana. Fotografia di Martina Lambazzi

Le persone non riescono a rispecchiarsi nel malato mentale. Se ne guardano bene in realtà, perché rappresenta il diverso da sé. Pensiamo ai pazienti psicotici: sono considerati alieni, vengono visti come qualcosa di sostanzialmente differente. Nell’ansia e nella depressione possiamo ritrovarci tutti, nella malattia mentale per antonomasia, la schizofrenia, non riusciamo a riconoscerci. Oggi possiamo ricorrere ai farmaci che attenuano il quadro clinico, ma un tempo le persone schizofreniche apparivano molto più gravi di quanto appaiono oggi, e afflitte dalla mancanza di un giudizio di realtà. L’alterazione in questi casi risulta tale da portare il paziente a rifuggire dal rapporto con gli altri. E se il gruppo ti lascia, deve esserci una rete pensata dal sistema sanitario pronta a ripescarti».

La “Storia della follia nell’età classica” di Foucault come critica all’esclusione. La psichiatria, in quanto disciplina che produce etichette diagnostiche, può salvare o ingabbiare?

«Le diagnosi sono un sollievo più per i medici che per i pazienti perché i professionisti a volte le ritengono corrispondenti a delle entità, a dei tipi naturali. La tubercolosi è un tipo naturale, bisogna trovare il batterio che causa la malattia nei bronchi e non può esserci disaccordo. Le nostre diagnosi sono più vicine a dei costrutti teorici, tanto è vero che si trasformano nel tempo. Di fronte ad alcuni quadri clinici cambiano i modi di vedere, quindi la diagnosi dovrebbe rappresentare uno strumento operativo, qualcosa di costruito gradualmente e anche modificato. Le diagnosi vanno usate con una certa cautela.

Foucault ha ottenuto un grande successo negli anni Settanta. Tutti abbiamo letto la Storia della Follia nell’Età Classica perché per noi psichiatri era una sorta di Bibbia. Retrospettivamente penso che Foucault abbia sviluppato una visione ingiustamente colpevolizzante della psichiatria che, a suo dire, ha emarginato il folle. Io sostengo che bisogna fare i conti con la follia, comprendere che esistono delle situazioni molto serie. Alla base della creazione dei manicomi c’era pure un’intenzione filantropica, si trattava di un passo avanti rispetto al contesto dell’epoca.

Ecco, quella di Foucault è stata una posizione intellettuale molto estrema suggerita da persone che avevano un’idea astratta e poco pragmatica. All’epoca bisognava un po’ distruggere tutto, l’atteggiamento maggioritario era anti-diagnostico ma dobbiamo tenere presente che la diagnosi contribuisce, in mancanza di accordo, a cercare di comunicare. Tutto va letto in ottica critica, partendo dal presupposto che la psichiatria non ha raggiunto il rango di scienza ordinaria. La diagnosi, allora, va spiegata più che affermata, è necessario spiegare alla persona il tipo di funzionamento mentale che la caratterizza. La psichiatria è una disciplina che richiede molto tempo, perché richiede una conoscenza profonda della persona da aiutare, e i quadri psichiatrici sono il risultato di una rete di causalità reciprocamente interagenti, sul piano biologico, psicologico e sociale».