studiare medicina

«Studiare medicina ti lascia la consapevolezza della fragilità della nostra condizione»

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Studiare medicina, tra le altre cose, significa imparare a pensare la morte e poi iniziare a toccarla con mano, giorno dopo giorno. Questa è la premessa che ha generato il confronto con F. R., neolaureato, tesista in medicina interna e ora medico vaccinatore. La nostra chiacchierata ci ha portato a riflettere non soltanto sul ruolo che viene attribuito al rapporto medico paziente nell’ambito della formazione medica, ma anche sulla rimozione collettiva che la nostra società riserva al discorso intorno alla morte. La riflessione centrale, però, è di natura antropologica e si esprime attraverso alcune domande: che cosa si propone di tutelare la medicina? E poi, come ci si relaziona con il limite quando tra le mani si stringe la vita di un essere umano?

«Viviamo in una società che si basa sulla rimozione del concetto di morte. C’è uno studio, ad esempio, che riporta come nei nostri media compaiano per la stragrande maggioranza giovani tra i trenta e i quarant’anni, sempre in salute e pimpanti. Chi si occupa di intrattenimento, ma anche chi produce spot, si focalizza su quella che potremmo definire una “golden age”. Per motivi più che intuitivi vengono raccontate solo ed esclusivamente alcune dimensioni dell’esistenza, quelle più facili, quelle più luccicanti e attraenti. Anche nell’esplosione del fenomeno della chirurgia plastica in questi ultimi trent’anni si nasconde, a parer mio, un desiderio latente di immortalità che è tanto illusorio, al netto dei progressi incredibili che la medicina continua a fare».

Studiare medicina ti restituisce la consapevolezza che avrai a che fare con la morte, ma immagino che concepirla come idea e toccarla con mano siano due cose estremamente differenti. Ti va di raccontarmi questo scarto?

Il modo in cui si percepisce la morte è legato al percorso emotivo che si sta facendo e a quello in cui si è. È legato, soprattutto, alla vicinanza emotiva con l’evento. Sperimentare la morte all’interno di un reparto e farlo rispetto a un proprio caro è molto diverso. Il fenomeno biologico e misurabile di cessazione delle attività cardiocircolatorie e cerebrali si differenzia dal sentimento, che è complesso tanto quanto può esserlo ciascuno di noi.

C’è una sorta di feticismo nei confronti del momento della morte: siamo bombardati quotidianamente da serie tv, film, fumetti che ci mostrano la morte e la violenza in modo esplicito. Da questo punto di vista si è diventati assuefatti, quasi non correliamo più quel che vediamo in uno schermo e la nostra vita quotidiana. In un reparto il vissuto del lutto è molto diverso rispetto alla vita normale: c’è più distanza e manca la fase di elaborazione. Il rapporto con i pazienti non può essere freddo, al contempo non è possibile instaurare un coinvolgimento emotivo troppo forte, non si riuscirebbe a reggere il ritmo.

Ho lavorato per mesi nel reparto di Medicina Interna, dove la mortalità è molto alta: non si può sperimentare la sofferenza del lutto se è qualcosa che capita una volta a settimana, è assolutamente incompatibile con la sanità mentale. Accade spesso, quando si vive il calvario insieme alla persona, che il momento della morte diventi una sorta di liberazione. Viviamo in una società che si basa sulla rimozione e nella quale esiste questa falsa illusione che la medicina serva a sconfiggere la morte, invece si tratta di un meccanismo normale tanto quanto la vita. E la medicina, oltre ad aumentare la quantità laddove possibile, aumenta la qualità della vita. Il nostro compito in quanto medici è evitare la sofferenza, non superare il problema della malattia.

Che effetto fa la banalità della morte?

Non definirei la morte banale, non lo è affatto. Sicuramente non è teatrale. Che persona eri o quanto eri preparato ad accoglierla conta tanto. Una delle cose più strazianti in assoluto, oltre ad assistere al lutto dei parenti, è vedere una persona che sta per concludere la sua vita senza essere pronta a farlo. Questo spaventa molto più del fatto in sé. Ti faccio un esempio: se una persona subisce un grosso trauma non sente dolore, perché il sistema nervoso centrale blocca gli impulsi dolorifici troppo forti. Fa più male un taglio alla coscia rispetto a una coscia che salta in aria per una bomba, il corpo non permette di provare un dolore così forte, rilascia endorfine.

L’agonia, a mio avviso, è decisamente più pesante della morte. A volte ci sono persone non più lucide da tanto tempo con le quali non si riesce a interagire, non si riesce neanche a capire i loro desideri, il momento che attraversano. Ecco, la famosa massima di Epicuro che ci invita a non preoccuparci della morte perché “quando ci siamo noi non c’è lei e quando c’è lei non ci siamo più noi” è ancora valida dopo secoli. La percezione è tutta sulla sofferenza non sul fatto nudo in sé.

Parlavi del dolore dell’altro. La nostra società fatica a mettere la morte al centro del discorso, ma voi medici dovete relazionarvi con la sofferenza delle persone e cercare le parole per dirla. Come si fa?

Il rimosso riguarda coloro che non sono professionisti sanitari, perché per noi è impossibile (o quasi). Posso dirti che esiste un problema a livello formativo: si è formati poco su questo aspetto nonostante ci sia una letteratura importante, con diverse scuole di pensiero, sul rapporto medico paziente. Il rapporto medico paziente, volendo azzardare un paragone, è qualcosa di simile a una sessione di counseling: devi interrogarti sul modo e il momento più adatto per dire le cose, sul beneficio che danno le tue parole, ma senza avere un background solido rispetto a chi ti trovi davanti (il medico di medicina generale ha questo lusso).

Gli specializzandi durante i primi anni non si occupano di interloquire con familiari e pazienti, accompagnano soltanto gli strutturati a farlo. Di fatto viene richiesta un’attenzione, giustissima, all’aspetto clinico terapeutico mentre quello relazionale ci si può permettere di trascurarlo, oppure lo si trascura proprio perché non si è in grado di affrontarlo.

Ricordo il periodo in cui ero interno al reparto di senologia e nella stessa mattina ho assistito a due notizie tragiche: abbiamo dovuto comunicare a due sorelle, molto legate, la malattia che aveva colpito entrambe e poi subito dopo un’altra brutta diagnosi. Quella mattina mi sentivo come se mi avessero preso a calci. Sei tu che devi tenere il giusto equilibrio. Credo che bisognerebbe investire molto in formazione sul rapporto medico paziente, noi studenti sosteniamo esami di Psicologia Clinica ma molto è demandato alle doti umane che già si possiedono o che si svilupperanno nel tempo.

Io mi sono laureato tre anni fuori corso, ho svolto diversi lavori negli anni e ho avuto modo di conoscere tante persone. A volte mi capita di incontrare ragazzi neolaureati in reparto e mi rendo conto che avendo passato una vita sui libri – cosa che la facoltà richiede, soprattutto se ci si laurea nei tempi prestabiliti – non riescono bene a gestire l’empatia. In ambulatorio ogni visita dura venticinque minuti al massimo e non è così facile capire chi hai davanti, che cosa puoi dire, se la persona ti sta ascoltando, se certe cose vorrebbe dirle ma non se la sente oppure non le dice perché c’è un familiare nella stessa stanza. È necessario anche saper leggere le situazioni.

Perché, a tuo parere, manca l’attenzione al rapporto medico paziente nel percorso formativo dei medici?

È un aspetto che non viene considerato prioritario. È comunque meglio poter contare su una persona molto competente e un po’ cinica piuttosto che su una affabile ma impreparata. Penso che si tratti di un apprendistato lungo e forse viene demandato alla pratica clinica, qualora si riesca a trovare l’ambiente giusto. La relazione non è una cosa su cui si può fare un tirocinio, in effetti. Quello di psicodinamica e psichiatria è uno studio sui massimi sistemi, il rapporto medico paziente è come se fosse una parte molto piccola della psicodinamica che però richiede tutte le attenzioni del caso se si sceglie di fare il medico.

La realtà è che per i numeri che girano intorno agli ospedali non hai modo realmente di capire l’altro e di fare esattamente la cosa migliore, quindi ti tieni a distanza di sicurezza sviluppando un metodo che funziona sui grandi numeri. In Italia, poi, si è sempre stati molto paternalisti dunque tra dire e non dire si sceglieva la seconda. Mi sembra – anche se non mi sento di dirlo con certezza – che la modalità stia cambiando.

Ad oggi, fortunatamente, in qualsiasi reparto è possibile richiedere la consulenza psichiatrica o psicologica qualora si abbia il sospetto di trovarsi di fronte a un paziente che sperimenta una condizione di grandissima fragilità emotiva senza avere la certezza di come approcciarlo. Un supporto emotivo e psicologico sarebbe importante fosse garantito anche agli stessi professionisti della salute, ma questo spesso non accade.

Il “modello inglese”, invece, è molto pragmatico: si tende a comunicare al paziente da subito  la diagnosi nuda e cruda ed eventuali aggiornamenti, proprio perché è così difficile capire quale sia la cosa migliore da fare. In questo caso il medico prende un rischio, ma ne guadagna in trasparenza. Questa modalità può apparire traumatica, ma alla base c’è una forma di rispetto per l’altra persona: non entro nel merito di come sei e di che vita hai fatto. È complicato stabilire se una persona debba essere o meno consapevole o informata della sua condizione da subito. È un problema sottile di bioetica e anche medico: indurre il paziente in uno stato depressivo rappresenterebbe un grande fallimento.

Stiamo affrontando il tema della morte con una grande attenzione ai rituali. Esistono dei riti che circondano la morte nei reparti ospedalieri?

In ospedale dopo aver accertato il decesso ci si occupa della certificazione di morte, si ricerca il parente più prossimo qualora non si sia palesato, poi la pratica si chiude e si va avanti perché questa è la nostra quotidianità. Non puoi rimanere scioccato ogni volta che accade proprio perché sai che questa cosa fa parte del ciclo della vita, devi essere culturalmente e umanamente pronto. Un’altra strada potrebbe essere quella di fregartene completamente, però non mi sembra la scelta migliore perché può funzionare in reparto ma al di fuori se non provi più empatia è un disastro.

A partire dai tuoi studi è cambiata l’idea che avevi della morte?

Completamente. Forse la cosa che più di tutto ti lascia lo studiare medicina, umanamente, è la consapevolezza dell’importanza della salute nonché della fragilità dei nostri corpi. Vedere la medicina come un percorso che porti in un futuro remoto all’immortalità è più un delirio da scienziato pazzo. Chi studia medicina sa che in tempi sufficientemente brevi potremmo rimpiazzare gli organi, ma siamo anche consapevoli che non è possibile rimpiazzare il tessuto nervoso, ad esempio, perché dopo un tot decade. Potremmo pensare di prolungare la vita media in popolazioni molto ricche, quindi in Occidente, a centocinquant’anni, poi bisogna fermarsi.

Comunque sarebbe un risultato incredibile, ma ovviamente questo sarà possibile solo potenziando prevenzione e screening, rifinanziando la sanità, con la terapia genica e introducendo elementi che oggi sono fantascientifici come ricostruzioni con staminali e stampe 3d biologiche di organi. Il punto, poi, non è solo cosa può fare la medicina in teoria, ma quanto quel qualcosa può essere applicato su larga scala. Non c’è distopia peggiore (ma purtoppo non possiamo dirci che non ci sia il pericolo e in parte già accade) di una medicina che fornisce cure di qualità solo ai grandi ricchi del pianeta. 

La questione fondamentale, di natura antropologica, è questa: che cosa ci dobbiamo fare con tutta questa vita? Il Dalai Lama, in una famosa intervista, sosteneva che gli occidentali dispongono di una quantità di vita incredibile e la passano ad essere frustrati. Sappiamo che in passato l’accettazione della morte o la sua ricerca come atto eroico era un valore da esaltare: pensa alla cultura giapponese nella quale ci si suicidava se macchiati di disonore perché era più importante essere riconosciuti come persone onorevoli nella società piuttosto che campare a lungo. Chi sopravviveva alla battaglia veniva considerato un eroe o un codardo che non si era esposto sufficientemente, allo stesso modo si potrebbe riflettere sul concetto del martirio cristiano e non. Rimane sempre una domanda interessante, almeno lo è per me, che cosa  andiamo a proteggere in quanto medici? Cosa andiamo a tutelare?

A causa dell’immaginario televisivo abbiamo un’idea distorta dei medici che appaiono quasi come esseri onnipotenti. Qual è il tuo rapporto con il limite?

Di fatto negli ospedali si punta molto a preservare la quantità della vita tant’è che le leggi sull’accanimento terapeutico faticano ad arrivare, anche il testamento biologico è arrivato pochi anni fa. È tutto molto più settato sulla questione quantità, sia chiaro. Dopodiché ci sono domande interessanti: perché su alcune persone, pur essendo avanti con l’età ad esempio, la notizia della malattia provoca un’enorme sofferenza psichica? In quanto medici che cosa possiamo fare? Sicuramente bisogna lavorare sulla consapevolezza della propria vita, dei propri limiti, dell’accettazione. Un medico che non si rende conto dei propri limiti va in burnout al tempo di uno schiocco di dita.

Hai citato l’immaginario televisivo, a tal proposito mi viene in mente Grey’s Anatomy: a un certo punto il protagonista si lancia corpo e anima in una sperimentazione per curare l’Alzheimer perché sa che la moglie probabilmente si ammalerà: combina un disastro. Quello è un esempio cinematografico di una persona che si ostina su qualcosa perché è in gioco la sua vita personale e non accetta il fallimento. Nella realtà se non accetti il fallimento, assodato che hai fatto il massimo, puoi soltanto crollare.

La medicina non è matematica, alcune cose hanno delle conseguenze che anche a posteriori non riesci a giudicare bene. Il problema può essere avvicinato da più punti di vista e hai sempre un quadro che non è completo, non sai mai tutto a livello clinico. Vedere i medici fuori dall’ospedale può essere una sorpresa: il medico è una figura che deve darti tranquillità, serenità, deve essere un punto di riferimento, ma è anche una persona con dei vizi che conserva il desiderio di distrarsi degli altri. Un medico all’interno del reparto, concentrato e controllato, risulta quasi una non-persona e forse è anche rassicurante pensare di non avere a che fare con degli esseri umani come tutti.

Quando essere coerenti con sé stessi sembra quasi un dovere, come si fa a evitare la scissione?

Il nostro è un lavoro che assorbe tutte le energie psichiche, ma il rischio concreto è di non staccare mai. E non è augurabile. Tempo fa l’UE ha multato l’Italia perché i medici lavorano troppe ore, il che non è giusto a livello sindacale oltre al fatto che si presenta il rischio di sbagliare di più. Credo sia necessario nutrirsi di vita vera, perché quello del reparto è un ambiente particolare.

D’altra parte è poco credibile una persona che ti dice che non devi fumare e poi fuma venti sigarette al giorno, da questo punto di vista deve esserci una componente di coerenza anche perché le persone, checché se ne dica, imparano per memesi. Il medico non deve soltanto credere in quello che fa, ma deve anche sentirsi un essere umano esattamente come i suoi pazienti.